L’engagement des membres de Medicaid et le délai de six mois

Résumé

• À compter de décembre 2026, l’admissibilité des adultes visés par l’élargissement de Medicaid sera réévaluée tous les six mois.
• De nombreux membres qui perdent leur couverture Medicaid la perdent pour des raisons administratives, et non parce qu’ils ne sont plus admissibles.
• Les membres les plus difficiles à joindre par la poste et par le portail sont souvent ceux qui ont le plus besoin de soins continus et qui reçoivent le moins d’aide pour naviguer dans le système.
• Rejoindre ces personnes là où elles sont, dans leur langue et sur les canaux qu’elles utilisent, est ce qui permet d’assurer leur couverture et leur prise en charge tout au long de l’année.

Maria bénéficiait déjà de Medicaid depuis trois ans lorsque sa couverture a pris fin. Rien n’a changé concernant son admissibilité. Ce qui a changé, c’est son adresse. Quand son loyer a augmenté pour la deuxième fois en un an, ses deux enfants et elle ont déménagé chez sa sœur, à l’autre bout de la ville, et sa trousse de renouvellement a été envoyée à l’appartement qu’elle avait déjà quitté. Elle a découvert que sa couverture avait cessé alors qu’elle se trouvait au comptoir d’une pharmacie, se demandant comment elle allait payer le plein prix pour ses médicaments. En fin de compte, elle est partie sans ses médicaments pour pouvoir payer son épicerie cette semaine-là.

L’histoire de Maria se répète des milliers de fois à chaque cycle de renouvellement. Les membres admissibles perdent les avantages et les soins auxquels ils ont droit, simplement parce qu’une trousse de renouvellement ne s’est pas rendue à eux.

À compter de décembre 2026, chaque membre visé par l’élargissement fait face à ce risque deux fois plus souvent. En vertu de la loi H.R. 1, l’admissibilité des adultes visés par l’élargissement de Medicaid doit être réévaluée tous les six mois¹. Pour les régimes, chaque évaluation est un autre moment où un membre admissible comme Maria peut perdre discrètement sa couverture. Le Bureau du budget du Congrès estime que cette seule disposition ajoutera environ 700 000 personnes au nombre de non-assurés d’ici 2034¹.

La loi H.R. 1 est nouvelle, mais le défi sous-jacent ne l’est pas. Rejoindre les membres comme Maria a toujours été un défi, et le délai de six mois augmente l’importance de bien faire les choses.

Pourquoi les membres admissibles passent entre les mailles du filet, et les coûts associés

La pandémie de la COVID-19 nous a déjà montré à quel point un processus de renouvellement sur papier fait défaut aux membres comme Maria. Lorsque l’inscription continue de l’ère de la pandémie a pris fin et que les États ont repris les réévaluations, plus de 25 millions de personnes ont été retirées de Medicaid et de CHIP. Parmi elles, près de sept personnes sur dix ont perdu leur couverture pour des raisons administratives plutôt que d’admissibilité, comme un formulaire non renvoyé ou une adresse qui ne correspond plus².

Ces pertes mettent en évidence un problème structurel auquel les régimes d’assurance maladie font face. Les canaux sur lesquels la plupart des régimes s’appuient, comme les portails pour les membres, le courrier postal et les centres d’appels, ont été conçus pour enregistrer des transactions, et non pour rejoindre un membre et l’inciter à agir. Ils n’ont pas non plus été conçus pour les populations desservies par Medicaid et Medi-Cal : des membres qui déménagent fréquemment, parlent souvent une autre langue que l’anglais, travaillent selon des horaires qui ne correspondent pas à ceux d’un centre d’appels et utilisent principalement un appareil mobile.

Maria correspondait à cette description et a perdu sa couverture parce que personne ne l’a rejointe sur les canaux qu’elle utilise vraiment. Le même manquement se produit maintenant sur un cycle fixe plus court, ce qui rend l’engagement des membres de Medicaid plus crucial que jamais.

Lorsqu’un membre perd sa couverture en raison d’un avis manqué, il perd les médicaments, les examens de santé et le soutien relatif aux problèmes de santé chroniques que son régime a pour but de fournir. Pour les régimes d’assurance maladie, ce membre perdu signifie également une perte de revenus, des coûts administratifs liés à la réinscription et au réengagement ultérieurs, ainsi qu’une perturbation des mesures de qualité comme HEDIS et la notation par étoiles.

Le renouvellement est le moment le plus visible, mais ce n’est pas le seul

Le membre qu’un régime ne peut rejoindre pour le renouvellement est tout aussi difficile à rejoindre pour un bilan de santé, un renouvellement d’ordonnance ou un suivi. L’adresse non mise à jour de Maria signifie qu’elle a également manqué un rappel envoyé par la poste pour planifier sa mammographie annuelle. La barrière de la langue l’a également empêchée de prendre un rendez-vous pour l’asthme de son fils. Bien que le renouvellement soit le moment le plus visible, les coûts associés au fait de ne pas rejoindre les membres et de ne pas les orienter vers leur prochaine action s’additionnent chaque jour.

Pour les populations membres de Medicaid, c’est un défi corsé. Ces membres gèrent souvent des problèmes de santé chroniques, coordonnent les soins de leurs enfants et composent avec un temps et des ressources financières limités pour rester en bonne santé. Et lorsqu’on réussit à les rejoindre, les obstacles liés au transport et à la langue peuvent les empêcher de franchir l’étape suivante.

Les régimes qui desservent ces populations s’efforcent de maintenir la couverture et la bonne santé des membres. De plus en plus, la possibilité d’y parvenir se résume à une simple question opérationnelle : peuvent-ils joindre leurs membres et les inciter à agir, tout au long de l’année?

Ce qui est nécessaire à l’engagement des membres de Medicaid

Combler l’écart de l’engagement des membres de Medicaid exige plus que des centres d’appels, des avis envoyés par la poste ou des portails auxquels les membres oublient de se connecter. Il faut une infrastructure qui rejoint les membres sur les canaux qu’ils utilisent déjà, dans les langues qu’ils parlent, et qui leur permet de prendre les meilleures décisions, qu’il s’agisse d’un renouvellement, d’un rendez-vous de suivi ou d’un renouvellement d’ordonnance.

Voici ce que League offre aux régimes Medicaid : une porte d’entrée numérique unique où les avantages, l’orientation vers les soins et l’engagement en santé sont tous regroupés plutôt que dispersés dans un outil de renouvellement, un portail distinct et une application de soins. La plateforme League est spécialement conçue pour les soins de santé et a fait ses preuves à grande échelle. Puisqu’elle rejoint les membres là où ils sont, ces derniers peuvent répondre à un avis de renouvellement, combler une lacune en matière de soins ou activer un avantage sans appel téléphonique, formulaire papier ni identifiant à retenir.

Pour Maria, cela change le déroulement de son renouvellement. Le rappel lui parvient sur un canal qu’elle utilise, dans la langue qu’elle parle à la maison, lui indiquant précisément ce qu’elle doit faire et assurant un suivi. Dans ce scénario, elle a une réelle possibilité d’assurer le maintien de sa couverture et de l’engagement des membres de sa famille dans leurs soins.

Les avantages, pour les membres et les régimes

La capacité d’atteindre et de guider les membres porte ses fruits tout au long de l’année. Le canal qui a transmis le rappel de renouvellement de Maria peut aussi l’inciter à prendre rendez-vous pour sa mammographie en retard ou prendre de ses nouvelles après qu’elle a commencé un nouveau médicament. Quand elle ne sait pas si une visite chez un spécialiste pour son fils est couverte ou ce que son régime comprend, elle peut s’informer auprès de l’équipe d’agents d’orientation des avantages de League et obtenir une réponse claire au lieu de faire un appel et d’attendre en ligne. Le renouvellement n’est que l’un des divers moments de l’année où il est important de la rejoindre et de la guider.

Le régime de santé familial de Santa Clara a mis cela en pratique. Le régime Medi-Cal a regroupé les avantages et les soins de ses membres au sein d’une porte d’entrée unique qui propose une prise en charge en sept langues. Il a enregistré une activation numérique triplée ainsi qu’un taux de satisfaction des membres de 68 %³.

Maintenir l’inscription et l’engagement des membres permet également d’atténuer la pression financière de la loi H.R. 1. Un membre dont la couverture est maintenue n’est pas un membre que le régime doit trouver, réinscrire et réengager plus tard. Les économies s’accumulent à partir de là. Un régime Medicaid régional a mis en place son expérience des membres avec League à environ un sixième du coût et un tiers du temps d’un développement à l’interne, projetant de 10 à 16 M$ d’économies opérationnelles annuelles pour chaque million de membres sur cinq ans.⁴ À grande échelle, chaque moment se traduit par des économies importantes et un régime en mesure de continuer à bien servir ses membres.

De plus, lorsqu’un régime peut rejoindre ses membres de manière fiable, cela permet d’offrir un soutien plus proactif au fil du temps, y compris des agents d’IA capables de prévoir les besoins des membres et de les orienter vers la bonne décision.

Les régimes qui changent ce cycle seront prêts

La période de décembre 2026 est fixée. Les régimes qui seront prêts sont ceux qui développent dès maintenant, pendant qu’il est encore temps de mettre l’infrastructure en place avant l’arrivée du premier cycle de six mois. Ceux qui attendent continueront d’absorber des pertes évitables à chaque cycle de renouvellement, au sein d’une population qui peut le moins se permettre de perdre sa couverture.

Derrière chacune de ces pertes se trouve un membre comme Maria : une personne qui gère un problème de santé chronique, élève une famille et fait de son mieux pour rester en bonne santé, sans personne pour l’aider à s’orienter dans le système. Elle compte sur son plan pour l’atteindre. La question pour chaque régime Medicaid est donc simple. Lorsque le délai de six mois s’amorce, vos membres seront-ils à votre portée?

Sources

1. KFF, Dispositions relatives à la santé dans la loi fédérale de réconciliation budgétaire de 2025, août 2025.
2. KFF, Suivi mensuel des inscriptions à Medicaid/CHIP, juillet 2026.
3. Données clients de League, régime de santé familial de Santa Clara. Approuvé pour usage externe.
4. Données clients de League, régime régional Medicaid anonymisé. Approuvé pour usage externe.