Des leaders technologiques Mandat de l’IA, faire plus avec moins

Résumé

• Les membres ne comparent plus votre expérience à celle d’autres régimes d’assurance maladie; ils la comparent aux réponses rapides qu’ils obtiennent des agents conversationnels d’IA.
• Sortir de l’impasse se résume à trois éléments : un leadership cohérent, une analyse de rentabilité solide et le bon partenaire.
• En ce qui concerne le choix entre développer et acheter, la question décisive n’est pas de savoir si nous sommes en mesure de créer. C’est plutôt ce qui permet aux membres d’accéder le plus rapidement possible à une expérience sûre et adaptée au secteur de la santé.
• Le succès, c’est lorsque les membres choisissent d’eux-mêmes votre expérience et y reviennent constamment.

Au sein des organismes payeurs partout aux États-Unis, les leaders technologiques sont confrontés à ce qui semble être un mandat impossible : offrir une expérience des membres axée sur l’IA, avec le même budget et les mêmes effectifs que l’an dernier.

La pression ne vient pas seulement du conseil d’administration. Ce mandat découle des membres qui interrogent déjà ChatGPT sur un nouveau symptôme, une interaction médicamenteuse ou une facture qu’ils ne comprennent pas, et les réponses sont instantanées et convaincantes. C’est la nouvelle norme. Les membres ne vous évaluent plus par rapport à vos concurrents : ils vous évaluent par rapport à la meilleure réponse qu’ils ont obtenue hier soir d’un outil qui ne sait rien de leurs avantages ou de leurs antécédents cliniques. Lorsque cette réponse surpasse la vôtre, les membres cessent de s’adresser à vous pour obtenir des conseils.

À l’occasion d’une récente table ronde, le directeur de la technologie de League, Dan Galperin, s’est entretenu avec Raj Kurup, vice-président des opérations et de l’ingénierie chez Point32Health, aux côtés de leaders technologiques issus d’organismes payeurs partout aux États-Unis pour discuter de la manière dont ils abordent ce mandat. La conversation a été franche sur les raisons pour lesquelles tant d’organisations restent bloquées, sur ce qu’il faut pour avancer plus vite et sur la manière de créer l’expérience que les membres attendent.

Voici ce qui est ressorti de cette conversation.

Se « débloquer » se résume à trois choses

La plupart des régimes ne stagnent pas parce que la technologie n’est pas là. Ils stagnent à cause d’une infrastructure héritée, d’un manque d’harmonisation en interne et des séquelles des efforts de transformation passés qui n’ont pas fonctionné.

Raj possède une expérience directe pour faire face à ce mandat et définir la voie à suivre. Ce qui brise le modèle, de son point de vue, c’est une « tempête parfaite » de trois facteurs :

• Un rassemblement de dirigeants qui se soucient sincèrement de l’expérience des membres et qui sont prêts à fournir les efforts nécessaires.
• Une analyse de rentabilité où la logique tient la route, suffisamment claire pour aller de l’avant sans se perdre dans les détails.
• Le bon partenaire : une équipe d’experts de confiance qui accélère la création de valeur et s’engage à long terme.

Sans ces éléments, le travail devient un autre projet de transformation sans lendemain.

Le choix entre développer et acheter ne se résume pas à savoir si nous sommes en mesure de créer.

De nombreux dirigeants technologiques ont le réflexe de construire. Cependant, lorsqu’ils évaluent l’option de développer ou d’acheter pour une expérience des membres axée sur l’IA, détenir chaque élément n’est pas réaliste.

Les outils d’IA modernes permettent de concevoir relativement facilement des prototypes impressionnants. Le plus difficile, c’est l’infrastructure sous-jacente : certifications, garde-fous cliniques, contrôle des accès tenant compte des renseignements médicaux personnels, règles d’escalade et autres, qui garantissent la sûreté de l’IA destinée aux membres.

Concernant les solutions agentiques de League, Dan a expliqué que la majeure partie du temps d’ingénierie n’est pas consacrée à la couche conversationnelle, mais aux garde-fous, à la conformité, à la sûreté et à la qualité des réponses qui garantissent l’absence d’hallucinations. C’est la partie immergée de l’iceberg sous une « simple » fonctionnalité d’IA – une fonctionnalité que la plupart des régimes d’assurance maladie n’ont pas les ressources pour développer et maintenir, détournant ainsi vos efforts les plus importants, ceux qui changent réellement les choses pour l’expérience des membres.

Et chaque heure qui y est passée est une heure qui n’est pas consacrée à innover. La question décisive n’est donc pas de savoir si nous sommes en mesure de créer. Presque tout le monde peut créer quelque chose. C’est ce qui permet à une organisation de parvenir le plus rapidement à une expérience d’IA destinée aux membres sûre tout en laissant place à l’innovation.

L’IA destinée aux membres a besoin d’une seule porte d’entrée unifiée

Faire le bon choix entre créer et acheter ne représente qu’une partie du défi. L’autre consiste à assurer une expérience unifiée et fluide. Au fil des ans, la plupart des payeurs ont accumulé une longue liste de solutions ciblées qui ne partageaient pas de données, n’étaient pas faciles à trouver pour les membres et ne faisaient pas de différence mesurable. Le même schéma peut se répéter avec l’IA. Si les initiatives sont lancées en silos, les payeurs risquent de se retrouver avec des dizaines d’outils déconnectés, des coûts de jetons en hausse et une expérience des membres qui semble toujours fragmentée.

Raj s’est montré direct quant à la conséquence : lorsque les efforts en matière d’IA sont dispersés, les membres voient la désorganisation, et c’est tout le contraire de l’expérience que les régimes tentent de créer.

Tout acheminer par l’intermédiaire d’une seule plateforme permet de régler ce problème. Les membres profitent d’une expérience uniforme en surface et, comme la plateforme est ouverte, elle s’intègre aux systèmes que vous avez déjà et vous permet d’ajouter de nouvelles capacités d’IA au fil du temps, au lieu d’imposer un remplacement complet. C’est ce qui permet de maintenir l’expérience unifiée au fil de sa croissance et d’empêcher la fragmentation de réapparaître.

La complexité est réelle, mais ce n’est plus une excuse

Les membres posent déjà leurs questions de santé à des agents conversationnels d’IA généraux, trois adultes américains sur cinq affirmant avoir utilisé des outils d’IA pour leurs questions de santé au cours des trois derniers mois. Les réponses sont amicales et formulées avec assurance, mais elles sont souvent erronées, incomplètes et non personnalisées.

Les régimes de santé ont un avantage ici. Comme Raj l’a souligné, un outil comme ChatGPT n’est pas un véritable conseiller en santé, car il n’est pas contextualisé. Ces agents ne connaissent pas la couverture, les avantages ou les antécédents de soins d’un membre. Un régime sait tout. C’est ce contexte qui permet aux régimes d’offrir des conseils auxquels un membre peut réellement faire confiance et agir en conséquence.

Le piège consiste à considérer la complexité des soins de santé comme une raison d’avancer lentement — ou de ne pas avancer du tout. Mais la complexité ne justifie plus des cycles de décision d’une année entière ou des expériences qui frustrent les membres au moment où ils ont le plus besoin d’aide. Notre citation préférée de Raj : « Ne tombez pas amoureux du problème. Tombez amoureux de la solution. » Il est facile de se laisser absorber par la difficulté du problème. L’essentiel est de rester concentré sur ce que vous allez faire à ce sujet.

Lorsque vous pensez au succès, mettez-vous à la place de vos membres

Demandez à la plupart des organisations à quoi ressemble le succès et vous obtiendrez un ensemble d’indicateurs : taux d’adoption, réduction du nombre d’appels, engagement. Ces éléments comptent, mais Raj a proposé un test plus simple et plus exigeant. L’utiliserait-il lui-même?

La véritable mesure du succès est de savoir si les gens choisissent l’expérience d’eux-mêmes et y reviennent parce qu’elle les a aidés. Les membres disposent de solutions de rechange faciles pour leurs questions de santé et ils utiliseront celle qui leur convient le mieux sur le moment. Créer quelque chose vers lequel les gens reviennent sans y être incités est la partie la plus difficile, mais c’est le type de succès qui dure.

Le mandat est difficile, mais il n’est pas impossible

Les régimes qui font de véritables progrès ont quelques points en commun : une équipe de direction véritablement soudée, une orientation axée sur la rapidité et la valeur de même qu’un souci constant de créer une expérience unifiée, sûre et véritablement utile.

C’est aussi la logique qui sous-tend la console en libre-service de League, laquelle permet aux équipes de définir ce que fait un agent, de le relier aux données qu’il a l’autorisation d’utiliser, d’établir des garde-fous et des règles d’escalade, en plus de valider par rapport à des populations synthétiques, le tout sans écrire de code. Puisque la base conforme aux normes du secteur de la santé est déjà intégrée à la plateforme de League, chaque agent est sûr au départ. La sûreté et la rapidité cessent d’être un compromis, libérant les équipes pour qu’elles se concentrent sur la création d’une expérience qui caractérise leur régime.

Car derrière chaque transformation au point mort se trouvent de vraies personnes qui attendent de meilleurs soins : un membre qui tente de comprendre un diagnostic, d’accéder à ses avantages ou de prendre la meilleure décision dans son parcours de santé. Maintenez-les au cœur de la décision. Ainsi, les décisions difficiles deviennent plus claires.