Le coût caché de la confusion des membres
Résumé
La confusion des membres n’est pas un poste typique sur une feuille de budget, mais les effets indirects de cette confusion entraînent une augmentation des coûts.
- Lorsque les membres ne comprennent pas facilement la couverture, les options de soins ou les coûts, la confusion se transforme en volume d’appels évitable, en interactions répétées et en coûts de service plus élevés.
- En l’absence de conseils personnalisés, les membres se tournent vers des canaux coûteux, tels que les centres d’appel et les visites aux urgences, ce qui entraîne une augmentation des dépenses liées aux services et aux demandes de remboursement.
- L’ajout de nouveaux portails ne résoudra pas le problème; les régimes ont besoin d’une orchestration alimentée par l’IA qui explique clairement les avantages, guide les décisions en matière de soins et clarifie les demandes de manière proactive.
- En résolvant la confusion en amont, les régimes de santé peuvent réduire les volumes inutiles, améliorer l’utilisation appropriée et transformer les coûts en avantage concurrentiel.
Quand la confusion devient un coût
Les régimes de santé investissent massivement dans les prestations, les réseaux et les tarifs négociés. Pourtant, un coût plus discret continue d’augmenter parallèlement à ces investissements : la confusion des membres.
Confusion sur ce qui est couvert.
Confusion quant à l’endroit où s’adresser pour obtenir des soins.
Confusion sur le coût d’une chose ou sur le caractère définitif d’une facture.
Ces moments ne font pas que frustrer les membres. Ils créent des coûts opérationnels évitables, entraînent une utilisation inefficace des soins et dirigent le travail vers certaines des parties les plus coûteuses de l’organisation, notamment les centres d’appels.
Et dans la plupart des cas, le problème n’est pas de manquer d’informations. Il manque une couche d’orchestration intelligente pour guider les membres à travers les épisodes de soins.
Lorsque l’information existe, mais que les membres ne peuvent pas la trouver
La plupart des régimes d’assurance maladie fournissent déjà aux membres une multitude d’informations:
- Résumés et explications des avantages
- Annuaires des fournisseurs
- Mises à jour des réclamations et relevés de prestations
Mais ces informations sont souvent :
- fragmentées entre les outils et les fournisseurs
- Difficile à trouver et à comprendre
- rarement personnalisées en fonction de la situation du membre
Il incombe aux membres de faire eux-mêmes le lien entre les différents éléments (souvent les prestations, les options de soins et la responsabilité financière), à des moments où ils sont déjà stressés ou incertains.
Donc, ils ne devinent pas. Ils appellent. Ils demandent à l’IA.
Cela devient coûteux, rapidement
Les appels motivés par la confusion partagent des schémas coûteux :
- Un volume élevé : en moyenne, les centres d’appels du secteur de la santé traitent environ 2 000 appels par jour
- Longs délais d’attente : le temps d’attente moyen dans les centres d’appels de soins de santé est de 4,4 minutes, ce qui est plus de cinq fois plus long que l’indice de référence de 50 secondes
- Des taux de rappel élevés entraînent un faible taux de résolution au premier appel (FCR). Les centres d’appels du secteur de la santé affichent un FCR moyen de 52 %
- Escalations fréquentes : près d’un appel sur cinq dans le domaine des soins de santé est transféré à un autre agent, ce qui réduit le FCR et la satisfaction des membres
Les agents des centres d’appels ne se contentent pas de répondre aux questions : ils traduisent le langage des avantages, expliquent la terminologie des soins de santé, parcourent les options de soins et clarifient l’état des demandes de remboursement.
En effet, le centre d’appel devient la couche de traduction par défaut pour les membres, résolvant la confusion de manière réactive, une interaction à la fois. Au fur et à mesure que le nombre de membres augmente, ce modèle ne s’adapte pas efficacement à grande échelle. Il augmente vos coûts.
Statistiques provenant de Dialog Health. (s.d.). Statistiques des centres d’appels de soins de santé. Dialog Health.
Le problème du bon lieu de soins, évident mais souvent ignoré
L’une des pannes les plus coûteuses survient lorsque les membres essaient de décider où aller pour obtenir des soins.
Avec des options allant des soins primaires et des soins urgents aux consultations virtuelles et aux services d’urgence, les assurés manquent souvent d’orientations claires et personnalisées sur :
- Le type de prise en charge le plus adapté à leur situation
- Ce que couvre leur régime
- Ce qu’ils devront réellement payer de leur poche
Une mauvaise éruption cutanée se transforme donc en visite aux urgences, suivie de questions sur la facturation en raison des coûts élevés, d’une confusion dans les demandes de remboursement en raison des différents niveaux de soins et, enfin, d’autres appels. Ce n’est pas un échec des membres. C’est un échec à naviguer dans le système. Les membres ont besoin d’une orchestration intelligente qui les guide vers le contexte et les informations essentielles pour répondre à leurs besoins spécifiques.
Les avantages et les demandes de remboursement ne sont pas explicites
Le même schéma s’applique aux avantages et aux demandes de remboursement.
Des termes comme franchise, coassurance, et contribution maximale ne sont pas de notoriété publique. Les réclamations et les relevés de prestations ne fournissent souvent que des faits dépourvus de sens ou d’indications claires sur la marche à suivre.
Lorsque les membres ne peuvent pas répondre avec certitude :
- « Est-ce que c’est pris en charge? »
- « Combien vais-je devoir? »
- « Est-ce que ma franchise s’applique? »
- « Devrai-je payer un copaiement ou une coassurance? »
L’incertitude entraîne une augmentation du nombre d’appels. Et si, au lieu de ça, ils pouvaient simplement interroger un agent IA?
Pourquoi l’expérience numérique, et non l’ajout de nouveaux outils, est importante
Ce problème n’est pas résolu par l’ajout de portails ou de documents sur une base déjà fragmentée.
Une meilleure expérience des membres dépend d’une organisation intelligente tout au long de leur parcours, qui leur permet d’obtenir les informations dont ils ont besoin, quand ils en ont besoin, et sans avoir à appeler ou à chercher de l’aide en ligne.
Cela implique de :
- Orienter les membres vers les bons soins au bon moment
- Expliquer les avantages et les coûts en termes simples
- Clarifier les demandes et les étapes suivantes avant que la confusion ne se transforme en appels
Lorsque les conseils sont fournis de manière proactive et cohérente grâce à l’orchestration et au soutien des agents IA, la confusion est traitée en amont, ce qui réduit l’absorption en aval par le centre d’appels.
Les avantages opérationnels
Réduire les appels causés par la confusion fait plus que réduire le volume.
Les équipes responsables des services peuvent ainsi se concentrer sur les interactions qui requièrent réellement un jugement humain et de l’empathie, tout en réduisant le coût des services, en favorisant une utilisation appropriée et en améliorant la confiance, la satisfaction et la fidélisation des membres.
Les régimes d’assurance maladie orchestrent déjà aujourd’hui l’expérience des membres, bien que de manière involontaire et manuelle. L’opportunité consiste à rendre cette orchestration intelligente, proactive et numériquement évolutive.
Aborder de front la confusion des membres
Chaque appel causé par la confusion est un coût évitable. Essayons plutôt de répondre aux questions en amont, avant même qu’un membre ne pense à décrocher son téléphone.